II.アクティブパスポートの使い方


1. 保健指導(初回支援)

1) 支援前
  健診データ・生活問診票などを基にアセスメントを行い、支援のプランを立てておきます。


2) 初回支援
  ① 測定:体重・腹囲・血圧(2回)を測定し、結果を記入します。
  ② 目標設定アセスメント結果、本人の意欲(行動変容ステージ)や知識、主治医の注意
    事項、治療状況などを勘案し生活習慣改善の目標を設定します。
  ③ 具体的行動目標を記入し、その中から特に重点目標とする項目3つに優先順位をつけ
    て、①、②、③と記入します。
  ④ 次回予定日を決定します。
  ⑤ 主治医への連絡には支援の際の様子、反応などや質問事項を記入します。
  ⑥ すべて記入を終えたら複写ページは切り取って、支援者が保管します。アクティブパ
    スポートは本人に返します。
  ⑦ 支援の終わりに次回受診日までに実践記録への記入と次回受診日にはアクティブパス
    ポートの持参を伝えます。


   支援スケジュール

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   初回支援(例)

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2. 主治医受診(診療記録・実践記録)

  ① 診療日には主治医にアクティブパスポートを渡し、支援者と共に立てた改善目標や具体的行動
    目標の他、支援者から主治医への連絡事項を確認して頂きます。
  ② 主治医から参考となる検査結果があればその結果と評価、処方変更状況、支援担当者への注意
    事項(コメント)などを診療記録欄に記入して頂きます。すべて記入を終えたら複写ページは
    切り取って、主治医が保管します。
    アクティブパスポートは本人が持ち帰り、次の支援前までに実践記録欄記入し自己評価をします。



   診療記録①/実践記録①(例)

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3. 2回目以降の支援

  ① 測定:体重・腹囲・血圧(2回)を測定し、結果を記入します。
  ② 上記の測定数値の他に検査結果があれば、「前回の検査結果」欄に記入します。
  ③ 前回の診療記録(主治医コメント)と実践記録(本人の記入)を確認します。
  ④ 前回の診療日から当日までの取り組み状況や意識の変化などをヒアリングします。
  ⑤ ③と④を踏まえて、本人に評価、コメントを伝えます。
  ⑥ 前回の目標を評価し、継続か変更かを支援者、本人で相談し、新たな目標を立てる場
    合は、行動目標欄に記入します。
  ⑦ ⑦ 行動目標を記入し、その中から特に重点目標とする項目3つに優先順位をつけて①、
    ②、③と記入します。
  ⑧ 次回予定日を決定します。
  ⑨ 主治医への連絡には支援の際の様子、反応などや質問事項を記入します。
  ⑩ すべて記入を終えたら複写ページは切り取って、支援者が保管します。アクティブパ
    スポートは本人に返します。
  ⑪ 支援の終わりに、次回受診日までに実践記録への記入の依頼と次回受診の際のアクテ
    ィブパスポートの持参を伝えます。


4. 最終支援

  回数に関わらず最後の支援時には「パスポート15」を使用します。
  ① 測定:体重・腹囲・血圧(2回)を測定し、結果を記入します。
  ② 上記の測定数値の他に検査結果があれば、「前回の検査結果」欄に記入します。
  ③ 支援者からのメッセージには、この支援期間に頑張ったことを評価してください。
    出来るだけ体重管理、食生活、身体活動・運動、その他に分け、特に頑張ったところは
    評価し、今後の継続をサポートしてください。



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