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ワーファリン錠の規格選択誤りで注意喚起<PMDA/エーザイ>

医薬品医療機器総合機構(PMDA)は9月20日、エーザイから寄せられた医薬品の安全使用(取り違え等)に関するお知らせとして、「ワーファリン錠の0.5mg・5mgの規格選択誤りへのご注意」を公表し、注意喚起した。「ワーファリン錠(一般名:ワルファリンカリウム)」において、0.5mgと5mgの規格選択の誤り事例が、医療事故として6件(2010年1月~22年9月)、薬局ヒヤリ・ハットとして22件(2020年3月17日~23年2月)報告されているという。薬局ヒヤリ・ハット事例において、その要因を確認したところ、電子カルテでの処方せん入力間違い等のヒューマンエラーに起因するケースが多く認められたという。

ワーファリン錠の0.5mg・5mgの規格選択誤りへのご注意【PDF】