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名称類似薬の取り違え事例を紹介<日本医療機能評価機構>
日本医療機能評価機構は11月25日、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」を公表した。今回は、名称類似薬について▼入力間違い(一般名同士)▼取り違え(ブランド名同士)▼処方間違い(一般名とブランド名)の事例を紹介。ブランド名同士の取り違えでは、「ラスビック錠75mg 」の処方せんを応需した薬剤師が、誤って「プラビックス錠75mg」を調製した例を紹介。ミスの背景として、名称類似のほかに、規格や用法も同じであると指摘。また、事例の薬局では、ラスビック錠75mgは調剤する頻度が低く、調製者は調剤する頻度が高いプラビックス錠75mgと読み違えたことも一因とされた。薬局からは、名称が類似している薬剤がある場合は、薬剤棚に「名称類似薬あり」のラベルを貼り、注意喚起する、という防止策が示された。
→ 最新の共有すべき事例【PDF】