経鼻栄養チューブ誤挿入の見落とし事例を紹介＜日本医療機能評価機構＞

日本医療機能評価機構は1月15日に公表した医療安全情報で、経鼻栄養チューブ挿入後、X線画像を確認したが、誤挿入に気づかなかった2事例を取り上げ、注意喚起した。１例はICU治療中にチューブを挿入後、ポータブルX線撮影装置のディスプレイ画面で確認したところ、気管内にあったチューブの先端が胃内にあると誤認。看護師が内服薬と栄養剤を注入した結果、患者の呼吸状態が悪化した。もう１例は、経鼻栄養チューブの先端が肺に挿入されていた事例。▼X線画像による経鼻栄養チューブの走行確認のポイントをまとめ、職員に周知する。▼経鼻栄養チューブ挿入後のX線画像の確認は、先端の位置だけでなく走行確認のポイントに沿って行う、という対策が示された。

→ 医療安全情報 No.218【PDF】